Терапевтический эффект при работе с пациенткой с онкологическим заболеванием. Процесс терапии и динамика протекания заболевания.
Основные тезисы:
- Важность терапевтического альянса. Материнский перенос, или как это бывает с пациентом более старшего возраста чем терапевт.
- Положительное влияние терапии на эмоциональное состояние пациентки, во время прохождения химиотерапии и динамику выздоровления.
- Имагинации в процессе терапии и осознание проблемных мест. Работа с рисунками.
- Нечаянная радость, или как начать получать удовольствие от жизни!
Аннотация
В докладе представлен случай продолжающейся психоаналитической терапии - катаимно-имагинативной психотерапии (КИП), пациентки с онкологическим заболеванием. Описываются отношения между терапевтом и пациентом, трансформации происходящие в терапии, после применения имагинаций и работой с рисунками. Приведены примеры из случая. Рассматривается динамика психотерапевтического процесса, и имагинативного перехода. Так же будет представлена имагинация, нашедшая реализацию во время операционного наркоза.
Содержание:
- Запрос на терапию - «Поковыряйте мои больные места».
Пациентка. 50 лет. Обратилась после поставленного диагноза - рак молочной железы 3 стадии. Одной из первых фраз про ожидания течение терапии была просьба к терапевту: «Поковыряйте мои больные места». Для меня это прозвучало как некое мазохистическое желание и одновременно аутоагрессия. Я размышляла о желании пациентки нанести себе ещё больший вред, в том числе с помощью другого.
2. Первый образ, как отражение экзистенциального страха и жизненных ожиданий пациентки.
На первой сессии я предложила пациентке имагинацию на свободную тему. Рисунок был так же спонтанно нарисован на сессии. Это был ночной пейзаж с темной водой, месяцем по центру и камышами с обеих сторон. При работе с рисунком пациентка заметила, что камыши похожи на кресты, это был её самый большой страх - страх смерти. Но поскольку было неясно продолжится ли терапия, и не была проведена диагностика и не мне не было известно эмоциональное и психическое состояние пациентки, я не стала акцентироваться на этой её ассоциации. Но мысленно, я держала этот образ перед глазами, возвращаясь к нему, и готовила почву и подходящее время , чтобы начать работать с этой темой.
3. «Почему так страшны сны?»
Это стало моим полем для размышлений на длительное время, при работе с данной пациенткой. На второй сессии пациентка рассказала о своем сне и в последующем, она неоднократно говорила о том, что не хочет запоминать свои сны, боится их. Так как они каждый раз появлялись в её жизни в связи с последующими тяжелыми ситуациями и событиями с ней и её близкими. И здесь я размышляла о том, что такая значимая и важная «подсказка», рассматривается как негативный предвестник, а не как важный сигнал, увидеть что то и (или) обратить на что то внимание.
Перед постановкой онкологического диагноза, был сон пациентки, после которого она пошла обследоваться и был поставлен онкологический диагноз. (Снилась мама в траурной одежде);
4. Терапевтический альянс.
Я много размышляла, о том как же сложится, и каким образом будет проходить терапия, с пациенткой старше меня по возрасту. Но предпосылкой к этому и отражением этого процесса стал сон пациентки, после первой сессии.
Сон после первой сессии так же был связан с мамой. «Пациентка вдвоем с ней трудилась в деревне. Но пейзаж другой. На грядках, которые чередовались через одну овощные и цветочные. Поздний вечер. И переживала что её заметит папа».
После рассказа о сне, пациентка заговорила о другой реальности. Ощущении параллельного мира, погружения. Захватывающем чувстве. Другой жизни. Для меня же её сон был о терапевтическом альянсе, готовности работать вместе и погрузиться в процесс. О параллельных процессах начавших происходить в в её психике: её ригидных защитах и в то же время готовности меняться. Образ отца во сне был похож на «Око Сарумана», которое как будто незримо где то нависало и давлело над пациенткой.
На 5 сессии для меня стало явным, что сложился материнский перенос. И это подтвердили слова пациентки : «Я как будто разговариваю с мамой». И выяснилось что последние несколько лет, пациентка проживания в разных городах с Мамой, общались по Skypy. Наша работа так же происходит по Skype.
И это была наша параллельная работа во многом: буквально в реальности, в параллели с её химиотерапией. В терапевтическом поле: с это были открытые и готовые к работе части психики и ригидные защиты, охраняющие от проникновения части пациентки. Впереди у нас была со страхами: потери волос, перестать быть привлекательной, мастектомии.
5. «Синдром Волан-де-Морта или то, что нельзя называть своим именем».
Самое большое препятствие в данном случае терапии, это страх. Страх просмотреть в глаза своим страхам и назвать их. Страх раскрыться. Каждый раз приближаясь к этой теме, в переносе я ощущала сильнейшее сопротивление. Думаю это связано с глубокой экзистенциальной боязнью смерти, что не удивительно, при таком смертельном заболевании, как рак. Очень бережно, медленно и постепенно со временем, стало возможно приближаться к этой теме. Говоря о ней опосредованно, метафорически, приводя примеры близких и проживая спустя годы, эмоции, связанные с болезнью и смертью родственников, умерших от онкологии. С надеждой и пониманием, я жду того момента, когда пациентка будет готова об этом заговорить.
6. Ни смотря на трудности в работе со сновидениями, пациентка легко работала с образами. И это стало некой «лазейкой» для доступа к её защитам и доступу к проницаемости. После сессии на которой мы работали с персоной, в продолжение процесса было сновидение. И та закрытость, отображенная в маске, в виде замка, продолжилась во сне и пациентка подбирала ключи, к закрытым дверям. И для меня это было позитивными знаками, к попыткам раскрыться. Благодаря тому что пациентка рисовала, после образов, была возможность наглядно ей самой увидеть работу психических защит, в том числе для неё самой и открыто признать в себе и признаться, в существовании чрезмерного контроля (образ «Дикая кошка»);.
7. Интригующими моментами в работе были моменты особенного напряжения во время переносных или контрпереносных чувств, когда было очень в терапии особенно чувствовалась злость, или жесткие защиты от проникновения. В такие моменты обрывалась связь и я это воспринимала как отражение параллельных процессов в терапии, идущих на невербальном уровне. Когда не было готовности пациентки высказать и озвучить свои чувства, чтобы не проникать туда, куда пока не допустимо.
8. Так же особенно интересной для меня в терапии оказалась реализация поддерживающего и ресурсного образа «Место где мне хорошо», выбранного как способ предоперационной поддержки. И продолжение этого образа и погружение продолжилось во время операционного наркоза. И кроме того океан в образе был мужчиной. И на этой сессии мы говорили о боли и страхе. О том что будет отрублено что то важное и ценное. И это раскрыло параллельно тему отношений пациентки с отцом. Отражало расщеплённость чувств любви и страха к нему. И это как будто дало ресурс хорошо перенести наркоз и операцию. Увидеть свет в конце туннеля и увидеть на выходе список желаний и начать их реализовывать.
Важно отметить, что по результатам биопсии удаленных тканей - живых раковых клеток обнаружено 0%. Это была совместная победа врачей, пациентки и терапевта, и новый шаг в будущее. И в терапевтическом поле ощущались радость, гордость, а так же надежда и вера в успех и будущее.
9.«Прикосновение к женственности».
Пациентке важно «чувствовать себя женщиной». Она любит украшения, одежду. Ухаживать за собой. У неё всегда безупречный маникюр. Укладка (до химиотерапии), затем парик. После прохождения химиотерапии, предстояла операция. Это вызывало множество страхов у пациентки - она напрямую связывала свою женственность, с наличием молочных желёз. Через образ «Куст розы», который стал проводником и дал возможность прикоснуться к женственности, после мастэктомии удалось это сделать. После образа пациентка сравнила себя с бабочкой. И для меня это прозвучало, как готовность принятия своего нового образа тела. Несколько следующих сессий звучала тема трансформации, изменений, появления новых потаенных желаний, в том числе «начать любить себя».
И после этой начавшейся трансформации, всплыла тема «Право на ошибку». Стали звучать чувство обиды, предательства, стыда, вины. Пациентка начала говорить про рак, пока в относительном виде: «Слабые люди раком не болеют». В переносе это похоже, на начинающий складываться пазл.
10. Список желаний и их реализация.
Началась реализация списка желаний: пикник с мужем, прогулки, катание на лодках и корабликах, поездки на канатной дороге… Появился ресурс. Пациентка сравнивает себя с пеньком, на котором начала расти новая поросль. Озвучила желание создать службу поддержки и сопровождения для онкобольных. Пациентка проходит лучевую и психоаналитическую терапию.
«Очень важно что я живу!».